エラー回避の思考回路を鍛える！　麻酔科S&S症例ファイル　仲間のエラーはチームの宝！　改題改訂第2版

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改題改訂第2版　序文

初版　序文

執筆者一覧

Ⅰ　総論

1．世界標準の患者安全の考え方とM&Mカンファレンスの意義

2．Safety-Ⅱとレジリエントヘルスケア

Ⅱ　模擬カンファレンス

1．小児の全身麻酔導入時の重度低酸素血症

2．ケースマップによる医療有害事象分析

Ⅲ　他山の石—模擬事例から学ぶ

1．手術室編

①術前準備

File01　Kさんのご家族の方ですか？

File02　人工呼吸器が故障です！

File03　カラセボはプラセボにしかず

File04　そんなの聞いてない！

②入室〜導入

File05　漏れたらいかんぜよ

File06　いびきがひどいって主人によく言われるの

File07　Just a Routine Anesthesia

File08　こみあげてくる恐怖

File09　Haste Makes Waste

File10　どこから漏れるんだ？

File11　見ていたつもり

③術中管理

File12　何を入れちまったんだ！？

File13　脊麻が効かない

File14　気安くレミと呼ばないで！

File15　ヘパリン入りました！

File16　厳しく追及他人の失敗，笑ってごまかせ自分の失敗！？

File17　お願い！赤ちゃんを助けて！！

File18　浜の真砂は尽きるとも世に誤薬の種は尽きまじ

File19　あの赤い数字は何だ？

File20　入れても入れても漏れちゃうの

File21　軽症もいじくりまわせば…

File22　ラリマであれまぁ

File23　亀の甲より年の功？

④全身麻酔からの覚醒

File24　去る者は追わず─抜けたものは…？

File25　いつものあれ

File26　息してる…よね？

File27　ならぬことはならぬ

File28　びっくりさせちゃったな…

File29　それ, 早く言ってよ！

File30　九仞の功を一簣に虧く

File31　全身麻酔なんて絶対イヤッ！

File32　The sooner, the better？

⑤術後回復室〜病棟帰室後

File33　出かけるときは忘れずに

File34　明石の蛸は美味いけれど…

File35　Invisible Glottis

File36　郵便ポストが赤いのも，みんな麻酔のせい！？

File37　思考までブロックしてはならぬ

File38　Sorry Works

2．救急外来編

多様な業務が同時進行する救急外来でアクシデントを回避するには？