お知らせ
腹痛［私の治療］
▶検査および鑑別診断のポイント
単一の検査で急性腹症を除外せず，すべての所見を総合的にとらえ，方針決定する。
【血液検査】
血算，生化学，凝固，血液ガス検査（手術や輸血時は感染症，血液型，交差適合試験）を行う。白血球・CRP高値で虫垂炎等の急性腹症を，乳酸高値でショックや腸管虚血を疑うが，正常でも除外しない。
【尿検査】
尿定性・沈渣や尿中hCG，尿中ポルフォビリノーゲン（急性ポルフィリン症）を必要に応じて検査する。
【腹部X線】
急性腹症への感度は低い。腸閉塞，S状結腸捻転，消化管穿孔を疑う際，仰臥位・立位（または左側臥位）で撮像する。
【12誘導心電図】
心窩部痛の高齢者や虚血性心疾患リスクの患者で行う。
【超音波】
腹痛の初療に有用である。特に胆石・胆囊炎では，CTに比して感度が高い。虫垂炎，腸閉塞，腹腔内出血，大動脈瘤破裂，尿管結石，卵巣茎捻転，異所性妊娠も観察できる。
【腹部CT】
感度・特異度ともに高い。単純CTでは尿管結石や総胆管結石を診断できるが，造影CTは炎症（虫垂炎，胆囊炎，消化管穿孔），虚血（絞扼性腸閉塞，腸管虚血），血管・出血病変，膵炎重症度判定等に有用であり，造影により正診率が向上する。
【腹部MRI】
胆道・婦人科疾患，妊婦の急性腹症で検討する。
▶落とし穴・禁忌事項
虫垂炎初期では，心窩部痛に比してMcBurney点の圧痛が乏しいことがあり，見逃しに注意する。糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）や薬物中毒など腹部以外の病態も鑑別する。高齢者の腸閉塞では鼠径・大腿・閉鎖孔ヘルニアの可能性も疑う。
▶その後の対応
【鎮痛薬】
早期の鎮痛は，円滑な診療につながるため推奨されている。
一手目 ：アセリオⓇ注（アセトアミノフェン）1回1000mg（15分かけて点滴静注），体重50kg未満の場合，1回15mg／kg
一手目 ：〈疝痛の場合〉ブスコパンⓇ注（ブチルスコポラミン臭化物）1回20mg（静注）
緑内障・前立腺肥大・心疾患・イレウスでは禁忌。
二手目 ：〈一手目に追加〉ソセゴンⓇ注（ペンタゾシン）1回15mg（点滴静注），またはフェンタニル注（フェンタニルクエン酸塩）1回1〜2μg／kg（静注）
【抗菌薬】
腹腔内感染症では好気性グラム陰性菌や嫌気性菌をカバーする抗菌薬を選択し，敗血症では広域抗菌薬を検討する。
一手目 ：ロセフィンⓇ注（セフトリアキソンナトリウム水和物）1回1～2g 24時間ごと（点滴静注）単剤，またはアネメトロⓇ注（メトロニダゾール）1回500mg 6～8時間ごと（点滴静注）を併用
二手目 ：〈敗血症の場合〉ゾシンⓇ注（タゾバクタム・ピペラシリン）1回4.5g 8時間ごと（点滴静注），またはメロペンⓇ注（メロペネム水和物）1回1g 8時間ごと（点滴静注）
【診療方針（disposition）】
手術等が必要な場合，外科や婦人科など該当の科にコンサルトする。腹痛が強く残る患者や高齢・免疫抑制・意識障害などリスクが高い症例では，経過観察または入院を考慮する。救急外来で診断に至らず帰宅させる場合，12時間以内など早期のフォローアップを検討し，患者説明を十分に行う。
【参考資料】
▶ 急性腹症診療ガイドライン出版委員会, 編:急性腹症診療ガイドライン2015. 医学書院, 2015.
垣内大樹（慶應義塾大学医学部救急医学教室）
