60歳，男性。身長165cm，体重58kg，農業者。
現病歴：20XX年7月8日受診，37.1℃。3日前から全身の筋肉痛，前日は38.7℃の発熱あり。かぜの症状はなく，軽度の頭痛を訴えていました。インフルエンザ抗体検査（－）。
同年7月11日再受診，36.5℃。筋肉痛と両肩・股・膝などの関節痛を訴えていました。両手指，両手関節の腫脹や疼痛はなく，朝の手のこわばりもありませんでした。皮疹（－），肩関節や手指，手関節などのX線検査では異常なさそうでした。検査所見は（表1）の通り。



経過：同年7月11日より関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）などを考え，プレドニゾロン（プレドニン^Ⓡ錠5mg）を1日2錠（計10mg）投与。あちこちの痛みは軽減して，最初は高値を示していた肝機能やCRPはほぼ正常となりましたが，同年10月に1日5mgに減量したところ，肩などの痛みが増強し再び10mgに戻しました。
同年11月からRAに類似した病態を考え，プレドニゾロンにメトトレキサート（MTX）を週3回（朝・夕・翌日朝）計6mg併用し，現在も継続中です。MTXの著明な効果はなさそうでしたが，痛みが少し軽減しているようでプレドニゾロンを10mgより9mg，8mgと漸減（7mgにしたところ痛みが少し強くなったということで現在は8mg維持）。食欲は普通で全身状態は良好です。
（1）鑑別診断として，最初の肝機能異常などもあり，何らかの急性ウイルス性炎症を考えました。また，経過は典型的ではありませんが，RA，リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica：PMR）なども考えています。確定診断できませんが，追加するべき検査事項などがあれば。
（2）現在プレドニゾロン8mgで普通の日常生活を送っていますが，このままでよいのか，RAに準じて生物学的製剤などの注射を試みるべきでしょうか。

（宮城県 A）

【回答】

【診断確定後，速やかに合成抗リウマチ薬で治療し，臨床的寛解に導入する】

RAは，関節滑膜炎を病態の主座とする全身性自己免疫疾患です。多関節の疼痛・腫脹やこわばり等の臨床症候に加え，関節破壊は発症早期から進行するため，早期からの適正な診断と治療が必要です。

治療の基本方針は，まずRAとの診断を確定し，速やかにMTX等の合成抗リウマチ薬で治療介入し，臨床的寛解に導入することです。逆に言うと，診断が確定しなければMTX等の治療介入をすべきではありません。いずれの抗リウマチ薬も副作用が少ないとは言えないからです^1）。

（1）鑑別診断

診断には，米国と欧州のリウマチ学会（ACR／EULAR）が策定した「RA分類基準」が汎用されます^2）。第1段階では，1つ以上の関節炎を有する多彩な疾患と鑑別します。第2段階では，関節炎（小または中・大関節の腫脹），血清学的検査，罹病期間，急性期反応の4項目に重みづけをして加算し，10点満点中6点以上をdefinite RAと分類します（図1）。RAと診断し，禁忌がなければMTXを速やかに開始します。

本症例では，関節腫脹を認めず，分類基準では2点となり，RAの診断に至らない可能性が高いと思われます。したがって，MTXの適応とはならず，速やかな投与中止を勧めます。

（2）治療

日本リウマチ学会の「関節リウマチ診療ガイドライン2014」では，「初期治療は，十分な知識と治療の経験を持つ医師が行うべき」とされていますので，MTXを中止した上で専門医への受診を勧めます。一方，十分量のMTX投与において，3カ月以内に改善がない，または6カ月以内に目標である寛解に到達しない症例には，バイオ抗リウマチ薬（生物学的製剤）が推奨されます^3）。しかし，本症例のように診断が確定されなければ適応にはなりません。

（3）本症例の診断と治療

本症例は60歳，両側肩関節痛，CRPまたは赤沈の著明な上昇などから，PMRが考えられます。本疾患は，頸，肩，上腕，腰部に1カ月以上続く疼痛とこわばりを主徴とする50歳以上に多い疾患で，赤沈亢進やCRP上昇を伴います。これらの筋症状，関節症状に加えて，微熱，倦怠感，食思不振，体重減少等の全身症状を3主徴と言います。診断には，ACR／EULARの暫定基準等が使用されます（図2）^4）。前提3条件は既に満たしていますので，図2に沿って点数化すれば診断に至るはずです。診断できなければ，ステロイドをいったん中止して臨床症候を十分に再評価し，炎症反応や超音波検査を実施してはいかがでしょうか。

本疾患の治療には，中等量の副腎皮質ステロイドが奏効します。臨床症候，炎症所見が制御できれば，その後は徐々に注意深く減量すれば，治癒が可能となるはずです。

【文献】

1） Smolen JS, et al:Ann Rheum Dis. 2010;69(4): 631-7.

2） Aletaha D, et al:Arthritis Rheum. 2010;62(9): 2569-81.

3） Smolen JS, et al:Ann Rheum Dis. 2017. [Epub ahead of print]

4） Dasgupta B, et al:Arthritis Rheum. 2012;64 (4):943-54.

【回答者】

田中良哉　産業医科大学医学部第1内科学講座教授