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特集：ショック！の輸液戦略
2009年大分大学医学部卒業。麻酔科所属ではあるが，麻酔をかけられない内科系集中治療医。“Less is more”をモットーに，ICU患者の長期QOL改善を目標に，日々集中治療に励んでいます。
1 ショックとは何か？
・ショック＝組織の低酸素
・循環の維持＝①酸素需給バランス，②灌流圧の維持
※乳酸値上昇，SvO2（ScvO2）低下は組織低酸素を示唆
2 ショックの分類
①循環血液量減少性ショック，②血液分布異常性ショック，③閉塞性ショック，④心原性ショック
3 ショックの初期評価と輸液
・ショックの診断：頻脈，頻呼吸，3つの窓（①〜③）
※ショックを疑った際にまずやること→鑑別（RUSH exam）と輸液投与
4 フェーズでとらえる輸液戦略
①Salvage期：蘇生期。灌流圧維持が目標。輸液投与，カテコラミン開始
②Optimization期：不安定期。酸素需給バランスの維持が目標
③Stabilization期：安定期。輸液はほぼ不要，カテコラミン減量
④De-escalation期：回復期，利尿期。元の体液量に
※患者がどの輸液のフェーズかを意識し，必要な輸液量をイメージする
5 輸液製剤の選択
・理論的には輸液投与量は晶質液：膠質液＝4：1
・実際にはcapillary leakにより晶質液：膠質液＝1：1〜1.5：1
※ショック時の輸液製剤の第1選択は晶質液
6 輸液反応性と輸液必要性
・輸液を行ってCOが上昇する＝輸液反応性がある
・輸液反応性：晶質液を250〜500mL投与し，COが10〜15％以上上昇
・輸液必要性（酸素需給バランス，灌流圧が維持されていない）があり，かつ輸液反応性がある場合に輸液を行う
7 輸液反応性の評価
(1)静的指標：圧指標（CVPやPAWP），容量指標（左室拡張末期容積）
(2)動的指標：①CO変化を見るもの，②呼吸性変動を見るもの
①CO変化を見るもの
・輸液チャレンジ：輸液反応性評価のゴールドスタンダード
・PLRテスト：受動的な下肢挙上によりCOが10％以上増加
②呼吸性変動を見るもの
・SVV，PPV，SPV＞13％＝輸液反応性あり
伝えたいこと
・輸液反応性の指標は，1つのパラメータで判断しない
・輸液必要性がある場合→輸液反応性評価→「輸液のフェーズで血行動態を予測」「肺水腫や臓器うっ血などの輸液の害」を考慮した上で，最終的に輸液を行うかどうかを判断
