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Dr.のための「知ってトクする」診療所レセプトQ&A 116 2018年度改定準拠

見過ごしがちな請求漏れを防ぐ!

定価:3,780円
(本体3,500円+税)

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著: 長面川さより(株式会社ウォームハーツ 代表取締役)
判型: A5判
頁数: 368頁
装丁: 2色刷
発行日: 2018年07月20日
ISBN: 978-4-7849-4312-8
版数: 第4版
付録: -

2018年(平成30年)4月診療報酬改定に準拠
「かかりつけ医機能の評価」「オンライン診療料」など新規評価項目に対応!

  • 2018年(平成30年)4月に改定された診療報酬に準拠して、正しい算定方法で報酬を請求するポイントをQ&A形式でわかりやすく解説
  • 今改訂版では「かかりつけ医機能の体制評価は?」「オンライン診療料算定時の留意点は?」「認知症サポート医と認知症治療に関する診療報酬とは?」などの新規Q&Aを追加。さらに「かゆいところに手が届く」仕上がりとなっています!
  • うっかり見落としてしまう「請求漏れ」を防ぐために、医師であり「経営者」でもある先生必携の1冊です!

目次

第1章 保険診療の基礎知識
Q01 医療保険の種類は?
Q02 保険給付とは?
Q03 保険診療に制限はある?
Q04 患者一部負担金と保険外負担(実費徴収できるもの)は?
Q05 混合診療と保険外併用療養費とは?
Q06 公費負担医療制度の患者一部負担金は?

第2章 保険診療のルール
Q07 保険医・保険医療機関の届出とは?
Q08 公費負担医療指定医療機関の届出とは?
Q09 保険医・保険医療機関としてのルールは?
Q10 療養担当規則の具体例は?
Q11 カルテ記載の必要事項は?
Q12 診療の対価(診療報酬)とカルテ記載の必須事項は?

第3章 診療報酬請求のしくみ
Q13 診療報酬の請求(レセプト)とは?
Q14 診療報酬の請求と入金は?
Q15 点数表の構成は?
Q16 施設基準の届出とは?
Q17 領収証と明細書の違いは?

第4章 診療報酬請求の各項目ポイント
〈基本診療料〉
Q18 診療時間によって診察料は異なる?
Q19 診療所の休診日は休日加算の対象?
Q20 継続受診時の他疾患発症の診察料は?
Q21 診察料が算定できないケースは?
Q22 かかりつけ医機能の体制評価は?
Q23 時間外対応加算と明細書発行体制等加算とは?
Q24 電話等の指示や家族が来院した場合の診察料は?
Q25 地域包括診療加算と地域包括診療料の違いとは?

〈特掲診療料 ▶ 医学管理等〉
Q26 オンライン診療料算定時の留意点は?
Q27 特定疾患療養管理料の対象疾患は?
Q28 特定疾患療養管理料の対象疾患であっても算定できないケースは?
Q29 特定薬剤治療管理料1(薬剤血中濃度)の対象薬剤・対象疾患は?
Q30 特定薬剤治療管理料1の算定点数の相違は?
Q31 2種以上の薬剤血中濃度測定の特定薬剤治療管理料1の算定は?
Q32 悪性腫瘍特異物質治療管理料とは?
Q33 悪性腫瘍の確定診断後の他疾患についての腫瘍マーカー検査の算定は?
Q34 疾患や標榜診療科が限定の医学管理料は?
Q35 小児科に関わる医学管理指導って何?
Q36 小児科外来診療料と小児かかりつけ診療料(包括点数)は小児科にとってプラスになる?
Q37 地域包括診療料の包括項目と算定の留意点は?
Q38 薬剤の適正使用に関連する新設項目とは?
Q39 生活習慣病に対しての生活習慣病管理料の包括項目,処方がない場合の算定は?
Q40 栄養食事指導料は医師が行った場合は,算定できない?
Q41 ニコチン依存症の治療を中断した患者の再指導の算定は可能?
Q42 維持期リハビリから介護リハビリへの移行を支援した場合の算定は?
Q43 1人の患者に同一日に2か所の医療機関へ診療情報提供書を交付した場合の算定は?
Q44 診療情報提供書はどの医療機関に対しても同じ費用(点数)?
Q45 薬剤情報提供料は内視鏡前の検査薬剤に対しての説明でも請求できる?
Q46 薬剤の変更等があった場合,新たな薬剤情報提供料の算定は可能?
Q47 認知症サポート医と認知症治療に関する診療報酬とは?

〈特掲診療料 ▶ 在宅医療〉
Q48 往診と訪問診療の違いは?
Q49 在宅療養支援診療所の届出を行うとは?
Q50 在宅療養支援診療所届出医療機関の算定点数が異なる項目は?
Q51 在宅時医学総合管理料(在医総管)とは?施設入居時等医学総合管理料(施医総管)とは?
Q52 在宅がん医療総合診療料とは?
Q53 2つ以上の在宅療養指導管理料の算定は可能?
Q54 在宅で用いる医療材料や機器の算定は?
Q55 在宅自己注射薬剤長期投与に伴い血糖自己測定使用材料と針も同様に算定可能?

〈特掲診療料 ▶ 投薬〉
Q56 低薬価薬剤の審査取り扱いとは?
Q57 向精神薬の多剤投与であっても,減額(減算)にならない除外内容がある?
Q58 湿布薬70枚超の算定は?
Q59 処方料(処方箋料)の点数の相違は?
Q60 複数診療科の各担当医師の同一日処方の算定は?
Q61 特定疾患処方管理加算の点数の相違は何?
Q62 外来後発医薬品使用体制加算の対象薬剤は院内使用のすべての薬剤になる?
Q63 処方箋を紛失してしまった患者に再び処方せんを交付することは可能?

〈特掲診療料 ▶ 注射〉
Q64 注射を行う内容により注射実施料が異なる?
Q65 ビタミン剤の投与は制限がある?
Q66 注射で算定できる医療材料は?

〈特掲診療料 ▶ 処置〉
Q67 処置を行っても算定できない項目の場合,外来管理加算の算定は?
Q68 処置を行った時間で算定点数が異なる?
Q69 処置を行う広さで点数が異なる?
Q70 打撲捻挫等の固定する方法により算定が異なる?
Q71 今改定で人工腎臓の算定はどのように変更になったのか?
Q72 下肢末梢動脈疾患指導管理加算は,人工透析を行っている全員にリスク評価が必要?
Q73 疣贅・軟属腫の処置点数は異なる?
Q74 四肢ギプス包帯の算定は1肢ごと?
Q75 関節穿刺等対象部位を左右に行った場合,それぞれ算定できる?
Q76 介達牽引を腰,消炎鎮痛等処置を肩と,部位が異なる場合は,それぞれ算定可能?

〈特掲診療料 ▶ 手術・麻酔〉
Q77 手術を行った時間や年齢で点数が異なる?
Q78 手術に使用した医療材料等の留意事項は?
Q79 手術を行った傷等の長さ・深さ・部位によって点数が異なる項目がある?
Q80 創傷処理の部位や縫合の方法で点数に差異がある?
Q81 内視鏡による手術料の算定は部位(臓器)により異なる?
Q82 同一日,異なる部位の神経ブロックは,それぞれ算定できる?

〈特掲診療料 ▶ 検査・病理診断〉
Q83 院内で検査施行または当日検査結果が必要な検査項目とは?
Q84 検査結果を当日文書で情報提供を行った場合に算定できる項目は?
Q85 尿沈渣と尿の細菌顕微鏡検査は同時に算定不可?
Q86 審査で査定減点になりやすい算定に制限がある内容とは?
Q87 検査施行時の検体等を採取する費用の算定漏れが起こりやすい項目は?
Q88 他の医療機関から持参した検査結果の読影による点数がある項目は?
Q89 病理組織採取を複数臓器に行った場合の算定は?

〈特掲診療料 ▶ 画像診断〉
Q90 診療時間以外で行った画像診断・検査(検体)は,加算点数がある?
Q91 他の医療機関から持参した画像フィルムや画像データの読影料の算定は?
Q92 部位が異なる撮影であっても一連となり査定・減点になってしまう撮影は?
Q93 電子媒体に保存した画像をフィルムにプリントした場合,フィルム料は算定可能?
Q94 同時に異なる部位のCT撮影は,それぞれの撮影料の算定が可能?
Q95 同一月,CTとMRI撮影を施行した場合の算定は?
Q96 電子カルテのオーダ入力で点数が間違っているケースがあるって本当?

〈特掲診療料 ▶ 精神科専門療法〉
Q97 心身医学療法は精神科標榜医療機関のみの算定?
Q98 認知療法・認知行動療法と通院精神療法は同一日に算定できる?
Q99 通院・在宅精神療法は行う時間の規定がある?

〈特掲診療料 ▶ リハビリテーション〉
Q100 目標設定等支援・管理料はすべての患者に行わなければならない?
Q101 医療と介護の同時改定において,リハビリテーションに関連する留意事項は?
Q102 介護保険で通所リハビリを行っている患者に対して,診療所のリハビリ算定も可能?

第5章 具体的レセプト事例
Q103 発作を繰り返す慢性的な疾患の病名開始日は?
Q104 病名と手術,画像診断の不一致の確認は?

第6章 レセプト審査・行政指導
Q105 返戻と査定・過誤調整ってどう違う?
Q106 返戻や減点になってしまった請求の処理は?

第7章 文書(診断書・意見書・証明書等)の費用
Q107 学校内でけがをした。証明用紙の記載希望があったが,費用は徴収可能?
Q108 傷病による勤務不能の証明の費用は?
Q109 接骨院宛ての施術同意書は請求可能?
Q110 交通事故の診断書は患者負担? 保険会社に請求?
Q111 訪問看護ステーションに対しての指示書の請求は?
Q112 喀痰吸引の指示は訪問看護の指示書を使用?
Q113 介護保険で居宅療養管理指導算定患者に,調剤薬局への診療情報提供料の請求は可能?
Q114 保険請求できる文書にはどのようなものがある?
Q115 保険外として実費請求できる文書にはどのようなものがある?
Q116 患者請求不可の文書にはどのようなものがある?

資料
レセコンより出力可能なデータを院内経営分析に活用しよう!

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序文

序文

近年,医療政策・関連法令などの多岐にわたる情報量と2025年に向けての方向性を示す医療・社会保障と税一体改革に鑑み,医療機関経営にも著しい変化の波が押し寄せています。
その方向性の指針は,2年ごとの診療報酬改定の項目に顕著に反映されていますが,診療報酬の項目は多岐にわたっており,先生方が行う医療(診療)の対価である「診療報酬」を請求するための「点数表」は難解な記述が多くあります。また,請求後のレセプトにおける「査定・返戻」や行政における個別指導等,日々の運用がとても重要となります。そこで,「診療報酬」の難解な箇所をポイントとし, 日々の運用がスムーズに行えますよう,2018年度に改定された内容も含め,新しい情報を解説しました。
開業なさる先生方は,診療を担う医師であり,さらに「経営者」として様々な情報を網羅し,診療所の運営・経営を司る重責も担っており,その日々の労働は過酷なものと推察いたします。
本書が診療を担う先生方,経営に参画される職員の皆様の一助になりますことを願い,少しでもお役に立つことができましたら幸いです。
出版にあたり,ご尽力頂きました日本医事新報社出版局の皆様に心から感謝申し上げます。

2018年6月
(株)ウォームハーツ
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