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肝膿瘍［私の治療］
肝膿瘍（liver abscess）とは，病原体が経胆道的，経門脈的，経動脈的, 直接的に肝臓に感染し，肝組織の融解壊死によって膿瘍が形成される病態である1）。
病原体として，細菌性（化膿性）ではKlebsiella pneumoniaeが最多で，Escherichia coli，Enterobacter属，Streptococcus anginosus group，Enterococcus属，Pseudomonas aeruginosa，嫌気性菌ではBacteroides属，Fusobacterium属，Clostridium perfringensなど，そのほか多くの菌種が原因となる2）。アメーバ性ではEntamoeba histolyticaが原因となる。
▶診断のポイント
【症状】
発熱，腹痛，肝腫大の三主徴や，悪寒戦慄，全身倦怠感，食欲不振，悪心・嘔吐，体重減少など非特異的な感染症状を呈し，重症例や診断・治療が遅れると敗血症性ショックを呈する場合もある。アメーバ性では，下痢や時に血便を認める場合もある。
【検査所見】
血液検査：白血球（好中球）数増加，赤沈亢進，CRP上昇，肝障害（特にALP高値）を認める2）。アメーバ性肝膿瘍は性行為感染症の側面もあり，TPHAとRPR，HIV抗体，HBs抗原の確認も必要である。
培養検査：抗菌薬投与前の血液培養は必須である。膿汁培養のほうが血液培養よりも原因菌の検出率が高く2），可能な限り膿汁培養も行う。
赤痢アメーバ検査：抗体検査は試薬製造中止に伴い行われていない。膿汁の鏡検やPCR検査で赤痢アメーバを検出する。
超音波検査：膿汁や壊死物質による不均一な低エコー域を呈する。内部に不規則な隔壁を伴うことがある。
造影CT検査：腫瘤中心部に造影効果の乏しい膿瘍腔を認め，その周囲に造影早期相でやや濃染を示す膿瘍壁と，炎症に伴う血流増加による肝実質の浮腫性変化が二重構造（double target sign）を呈する。
単純MRI検査：膿瘍内部はT1強調像で低信号，T2強調像で高信号，拡散強調像で高信号を呈する。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
原則，重症感染症として入院治療の対象である。敗血症性ショックや播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation:DIC），他臓器膿瘍形成（腹腔内膿瘍，腸腰筋膿瘍，脳膿瘍，内因性眼内炎），胸腔への炎症波及から胸水貯留などを併発し，多臓器不全へ移行する可能性があるため，各種培養検査施行後，早急に治療を開始する。必要に応じて，抗凝固療法や昇圧薬を併用した集中治療を行う。
治療上の一般的注意事項として，経皮経肝膿瘍ドレナージ（percutaneous transhepatic abscess drainage:PTAD）を施行する際には，DICによる血小板数減少や抗血栓薬使用の有無を確認し，腹腔内出血に注意すべきである。特に膿瘍穿刺のみの場合には腹腔内出血への配慮が重要である。
画像上，転移性肝癌との鑑別が困難な場合（がんに膿瘍が混在している可能性を含め），PTADを施行する際に患者への十分な説明・同意が必要である。PTAD施行時には，麻酔薬や抗菌薬に対するアレルギー歴の確認は重要である。
肝膿瘍と診断した場合には，必ず感染経路の検索を行う。
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