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（2）注射療法と体外衝撃波治療の適応・限界・成績［特集：足底腱膜炎の診かた］
Point
難治性足底腱膜炎では，神経線維が残存し神経伝達物質が過剰に局在した有痛性瘢痕が主病態であり，安静や抗炎症治療では根治しない
ステロイド注射やヒアルロン酸注射は，抗炎症作用による疼痛緩和が期待できる。前者は短期的には有効性は高いが複数回の使用は無効とされるほか，腱の脆弱化や断裂のリスクを伴う。後者では安全性は高いが有効性のエビデンスはいまだ少ない
体外衝撃波治療（ESWT）は，腱症病変の神経線維の破壊，神経伝達物質の伝導抑制による疼痛緩和作用とmechanotransductionを介した細胞の活性化による組織修復作用や血管新生作用を有し，難治性足底腱膜炎に対する根治的治療である
体外衝撃波治療を行う前には超音波検査やMRIを行い，正確に足底腱膜炎の鑑別診断をすることが重要である。特にMRIで，腱膜内T2強調像における高信号域や踵骨骨髄浮腫像などが有効予測因子と報告されている
1. 足底腱膜炎の病態
足底腱膜炎は，主に内側線維束の踵骨付着部で発症するenthesopathyである。様々な要因により機械的な圧迫ストレスや伸長ストレスが過度にかかることで腱の微小損傷が起こり，さらにこれが繰り返されることで治癒過程が進まず，腱の変性病変や踵骨棘が形成される1）。
腱症病変は微小血管や神経線維が残存し神経伝達物質が過剰に局在した有痛性瘢痕で，この環境は局所安静だけでは根本的には治癒しない2）。また踵骨棘は，組織学的に変形性関節症でみられる，関節包や靱帯付着部に形成されるmarginal osteophyteの形態と同様であり，本症は荷重刺激により起こった“enthesis OA”という見解も報告されている。したがって急激な負担や過度な負担により腱付着部周囲の滑液包炎や脂肪体炎を伴い，痛みを助長するため，消炎治療も疼痛緩和には有効な場合もある1）。
2. 注射療法
足底腱膜炎に対する注射療法として，従来からのステロイドによるブロック注射に加え，近年ヒアルロン酸注射の有効性も報告されている。両者は抗炎症作用による疼痛緩和や腫脹の軽減が目的であり，腱症病変に対して治癒促進を必ずしも期待できないことが限界である。
1 ステロイド注射
本症に対するステロイド注射の有効性は，8週以内の短期的には消炎鎮痛薬や理学療法などよりも有効である。しかし半年，1年後では他の治療法より効果は劣ると報告されている3）。また，1回投与は複数回投与よりも効果的であり4），筋腱の萎縮や断裂の副作用を考慮すると漫然と繰り返すことは危険である（図1）5）。
2 ヒアルロン酸注射
足底腱膜の踵骨付着部深層には踵骨棘や神経，血管以外に滑膜組織が豊富に認められ疼痛の要因になっているため，変形性関節症に対する抗炎症作用を有し安全性の確立されているヒアルロン酸注射の短期的な有効性が報告されている1）。Kumaiらは，高分子ヒアルロン酸1回投与が短期的な疼痛緩和に有効であり，エコーを用いて正確に足底腱膜付着部と踵骨の疎性結合組織内に注入することが重要と述べている6）。しかし，長期的効果や作用機序はいまだ不明な点が多い治療選択肢の1つである。
